L’année passée, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’Inami a réalisé 1.122 enquêtes individuelles, dont un quart auprès de médecins. Il a constaté 635.325 infractions dans les 660 dossiers jugés problématiques. Le montant total des indus constatés s’élève à 8,83 millions d’euros.
En 2014, les inspecteurs du SECM ont clôturé 1.122 enquêtes chez des prestataires de soins dont 274 chez les dentistes, 233 chez les kinés, 201 chez les médecins spécialistes, 85 chez les médecins généralistes et 76 dans les hôpitaux. Près de 60% de ces enquêtes ont débouché sur une action pour tiers (Procureur du Roi, Ordre des médecins, Parquet…), (9,1%), sur un avertissement (8,5%) ou un avertissement avec remboursement volontaire (32,1%) et sur des procédures administratives (9,1%).
Le service d’inspection a constaté 635.325 infractions dans 660 dossiers positifs, soit, en moyenne, 1.000 d’infractions par dossier. Cette moyenne paraît énorme mais c’est parce qu’une «simple» erreur (par exemple, l’absence d’un dossier infirmier) est considérée comme une «infraction». Si elle est répétitive, le nombre total d’infractions peut rapidement être considérable. Une même prestation peut dès lors faire l’objet de plusieurs infractions.
464 enquêtes ont été ouvertes suite à des plaintes introduites par un assuré ou par un dispensateur de soins (244) ou suite à des déclarations transmises par une institution, un service, une mutuelle (220).
Sanctionner
Le Comité du SECM a traité, en 2014, 175 dossiers de surconsommation, seuls 12 dossiers ont donné lieu à un avertissement et 18 ont été introduits devant la Chambre de première instance. 174 cas concernaient les dentistes !
Le fonctionnaire-dirigeant – qui traite des affaires dans laquelle la valeur des prestations litigieuses est inférieure à 35.000 euros pour des constats faits à partir du 8 avril 2014 -a imposé l’an dernier des remboursements à hauteur de 664.533 euros, des amendes pour 179.815 euros et des amendes avec sursis pour 56.759 euros. Le fonctionnaire-dirigeant a dû se prononcer sur 57 dossiers dont 2 concernait des médecins généralistes et 19 des médecins spécialistes.
La Chambre de première instance – qui est la chambre d’appel des décisions prises par le fonctionnaire dirigeant et traite les affaires dont le montant est plus élevé que 35.000 euros - a réclamé pour près de 3 millions d’euros de remboursements (dont les paiements volontaires) et d’amendes. Les dispensateurs concernés ont introduit 28 recours auprès de la Chambre des recours. Celle-ci a imposé 3,27 millions d’euros de remboursement et près de 41.500 d’amendes. Les 21 spécialistes concernés ont dû, au final, rendre près de 2 millions d’euros.
Prévenir aussi
Il serait réducteur de limiter le rôle du SECM au contrôle des prestataires. Ce service de l’Inami produit également des informations pour les dispensateurs de soins (Infobox : Médecin généraliste et SECM, missions et procédures); évalue des comportements (par exemple, le fonctionnement des services d’urgences), réalise des examens médicaux dans le cadre des Commissions régionales du Conseil médical de l’invalidité et des enquêtes thématiques (par exemple, la répétition des soins conservateurs en dentisterie). Il participe aussi à des réflexions internationales sur la fraude et la corruption dans les soins de santé, sur la modernisation des systèmes de sécurité sociale...
Approche intégrée
L’année 2014 a été une année charnière pour le SCEM. Comme le souligne le Dr Bernard Hepp, médecin-directeur général, son service a dû remplir ses missions tout en faisant face à une réduction de ses effectifs (pour départ à la retraite) et à une réorganisation interne. Le SECM a aussi, en collaboration avec le Service soins de santé de l’Inami, développé un concept d’approche intégrée. «Le but est de lutter de manière structurée contre le gaspillage dans les soins de santé et d’inciter tous les acteurs à un usage optimal des moyens de l’assurance-maladie», explique le fonctionnaire-dirigeant. Le principe ancestral, modernisé, du bâton et de la carotte?
