Le nombre de dossiers de fraude clôturés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Inami) et leur montant global ont doublé en un an. Cela s’explique en partie par un changement dans les méthodes de travail du service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’Inami, mais pas seulement.

Entre 2021 et 2022, le nombre de dossiers de fraude clôturés par l'Inami est passé de 43 à 81, et le montant de ces fraudes a plus que doublé, de 3,1 millions à 6,9 millions d'euros. « Le détail des chiffres est confidentiel », explique Erik Rossignol, directeur Information du SECM, « mais les médecins en sont responsables pour une part non négligeable ». A côté des médecins, on trouve bien entendu d’autres professions de santé, par exemple des infirmiers, des dentistes, des pharmaciens, mais aussi des patients. D’une année à l’autre, la proportion des différents corps de métier dans les fraudes détectées varie, notamment en fonction des signalements transmis par l’Auditorat du travail, par des confrères, des patients, voire la police. « Lorsque nous recevons un tel signalement, nous menons une enquête et si nous trouvons des indices de fraude, nous approfondissons nos recherches » dit Erik Rossignol.

Les types de fraude sont variés et vont de la facturation de prestations non fournies à la fourniture de soins par des personnes non-habilitées, en passant par les falsifications de prescriptions. Nous avons adapté nos méthodes de travail dit le directeur Information. Nous collaborons de plus en plus avec l’Auditorat du travail et le Parquet avec qui nous échangeons régulièrement des information concernant d’éventuelles infractions au Code pénal et Code pénal social. Dorénavant, nous nous efforçons de screener littéralement de manière systématique une profession à chaque fois différente. Cela nous permet d’être plus efficace dans la détection des signaux d’alarme. Et nous explorons les données de manière plus approfondie, en collaboration avec notre cellule « data ».

De nouvelles formes de fraude se sont développées, notamment avec la facturation électronique. Par exemple, la téléconsultation, si elle a apporté un « plus » dans les soins de santé, elle a ouvert la porte à quelques abus. « Sans pouvoir l’affirmer avec certitude, il n’est pas impossible que la crise sanitaire passée ait créé un contexte favorable », dit Erik Rossignol. 

Sans doute aussi l’élargissement du tiers payant, s’il faut s’en féliciter pour sa dimension sociale, elle amène une relative perte du contrôle par le patient, qui ne sait plus ce que son prestataire a facturé pour lui. Cela diminue les possibilités de vérification par le patient.

Il est difficile de pointer une zone géographique précise qui serait plus touchée par les pratiques frauduleuses. « Peut-être » dit le directeur avec beaucoup de prudence, que Bruxelles avec sa population dense et sa concentration de réseaux de tous types, serait une de ces régions. Mais nous n’avons pas fait cette analyse. Par contre, nous avons des échanges avec les pays voisins et il se confirme que la tendance à la hausse se généralise au niveau international. Avec la libre circulation des personnes et des services, il y a des ‘opportunités’ pour les fraudeurs. Il y a même des réseaux organisés. »

L’an dernier le SECM annonçait sa volonté de sensibiliser plus que de sanctionner. Le message n’aurait-il pas été entendu ? « Pour nous, le constat de la hausse des fraudes est un défi » répond Erik Rossignol. « Il signifie que nous devons renforcer encore notre travail de sensibilisation sans relâcher nos efforts dans la lutte contre la fraude». 

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