Le dossier INAMI connait depuis la fin du septembre 2018 des vagues répétitives de réchauffement médiatique. Tous les acteurs du terrain (syndicats médicaux, étudiants, universités, partis politiques et instances ministérielles) semblent trouver leur place et communiquent leur avis, qui divisent la population, qui a depuis au moins 2 ans laissé tomber l’envie de comprendre les enjeux. Même les acteurs de terrain semblent parfois oublier quelques éléments clés du dossier et avancent des positions peu réalisables dans l’immédiat.

Essayons donc de remettre l’église au milieu du village.

Quel est le problème actuellement ? Les deux sessions de l’examen d’entrée aux études de médecine 2018 ont admis 1138 candidats, alors que 505 INAMI leur seront destinés dans 6 ans. De plus, l’annonce de la part de la ministre de la santé fédérale de mettre en place une attestation de contingentement.

Il existe à l’ère moderne du numerus clausus une sorte de checklist pour permettre à un étudiant d’obtenir un INAMI.

La première étape est la fixation des quotas INAMI totaux au niveau fédéral et ce pour les deux communautés diplômant des médecins ; les francophones ont droit à environ 40% des numéros, les flamands à environ 60%. Ces chiffres appartiennent à la fameuse « clé de répartition » que la commission de planification de l’offre médicale a essayé maintes fois de modifier en faveur des francophones, sans succès.

Les quotas doivent être déterminés avant le début du cursus.

Que se passe-t-il si cette première étape dysfonctionne ? Il n’existe pas de quota assigné pour les étudiants de l’année en question. La situation décrite est correspondante à celle de la promotion 2016/2017 ; les quotas n’ayant pas été déterminés, le classement du concours en dernière année a été invalidé, laissant tout le monde passer en deuxième année, non seulement rendant la sélection inefficace (pour force majeure : dans ce cas-ci, la première étape non respectée), mais aussi plongeant les étudiants actuellement en troisième année dans le doute d’obtenir un INAMI.

La deuxième étape consiste à passer une sélection : actuellement, un examen d’entrée est proposé en Fédération Wallonie Bruxelles. En réussissant la sélection, l’étudiant peut accéder aux études de médecine et pouvoir décrocher un INAMI après 6 ans.

La troisième et dernière étape, méconnue par certains, concerne l’efficacité de la sélection mise en place, qui est représentée par la fameuse attestation de contingentement : après la modification de l’arrêté royal de 2008 faite en juillet 2017, seulement un étudiant soumis à un système de contingentement efficace peut espérer se voir octroyer un INAMI.

C’est ici que je perçois le danger immédiat des étudiants actuellement en première année (et par extension, les étudiants actuellement en dernière année de secondaire et voulant réussir l’examen d’entrée en médecine).

Pour comprendre leur danger, une pédagogie rapide de la situation spécifique francophone est nécessaire ; considérons Julien, un étudiant des 1138 courageux ayant réussi l’examen d’entrée et rentrant en première année de médecine en 2018.

Normalement, l’INAMI déterminé avant l’entrée de Julien lui appartient, une fois en cursus : il lui sera assigné en fin de dernière année d’études.

Mais, la communauté française a produit entre 2008 et 2018 un surplus de plus de 2000 médecins : un lissage négatif a été mis en place à partir de cette année et ce pendant 15 ans.

En 2018, pour la cohorte de Julien, 607 INAMI ont été déterminés : de ces 607, 102 sont soustraits pour “rembourser” annuellement le surplus de médecin ayant été produit auparavant. 505 INAMI restent à disposition des étudiants et ce chaque année, ce qui veut dire qu’à partir de l’année 2024 (date de diplôme de la promotion de Julien), la communauté française pourra diplômer maximum 505 médecins.  
Dans les faits, ces 505 INAMI n’appartiennent pas vraiment à la promotion de Julien mais aident à compenser les surnuméraires actuellement en cursus et plus particulièrement en dernière année. Julien doit donc compter sur un système efficace de sélection pour trier les étudiants qui rentreront en première année en septembre 2023, quand lui débutera sa dernière année : un INAMI lui sera accordé à ce moment-là.

Sur base de ces éléments, trois problèmes existent.

Premièrement, il y a actuellement trop de lauréats à l’examen d’entrée par rapport aux INAMI disponibles. Même en comptant environ 25% d’échecs en BA1 après examen d’entrée, il y a deux fois plus d’étudiants que de nombres d’INAMI. L’examen d’entrée 2018 a donc déjà été déclaré comme non efficace, ce qui pose problème au niveau de la troisième étape de l’assignation d’un INAMI, l’attestation de contingentement.

Cela veut dire que, dans l’état actuel des choses, Julien et les autres étudiants actuellement en première année vont passer, en dernière année, une sorte de sélection pour déterminer qui aurait un INAMI. Un nombre non négligeable d’étudiants se verrait sans INAMI après 6 ans d’études coûteuses tant au niveau financier que personnel. Cette sélection reste encore entourée de mystère, et même si une décision unilatérale pourrait être prise par le gouvernement fédéral, le rôle de la communauté française reste à être déterminé.

Deuxièmement, ce même scénario catastrophique se dessine pour les étudiants actuellement en dernière année de secondaire : un nombre plus important d’étudiants réussira l’examen d’entrée en 2019, ce qui aggravera la situation et les plongera dans le doute.

Troisièmement, ce problème risque des s’attaquer aux promotions avancées : je pense notamment aux étudiants en dernière année de médecine. Jusque fin 2017, le destin de la double cohorte reposait sur l’efficacité de l’examen d’entrée de septembre 2017 ; si l’épreuve n’avait pas assez efficace ou si un recours avait causé l’annulation des résultats de l’examen, la remise des INAMI aux 1200 étudiants de la double cohorte aurait été remise en question. De la même façon, la remise des INAMI aux étudiants actuellement en dernière pourrait être remise en question par le gouvernement fédéral suite à l’inefficacité du concours.

Ces trois problèmes doivent être remis dans un contexte plus général, relevant de preuves scientifiques et d’analyses provenant de la santé publique en communauté française.

Premièrement, il existe une discrimination positive en communauté française en regard des autres médecins diplômés dans l’EEA.  Il n’existe actuellement pas de limitation quant à l’attribution d’INAMI aux médecins ressortissants de l’EEA (principe de libre circulation), alors que limitation est imposés pour les étudiants francophones. L’importation de médecins étrangers a augmenté dans les dernières années.

Deuxièmement, la pénurie accentuée en communauté française dans certaines spécialités, comme la médecine générale. Cette pénurie a fait l’objet d’une étude importante, celle du Prof. Deliege, montrant que dans un scénario sans sélection, seulement 43% des médecins partant à la pension seront remplacés en FWB. Avec une sélection le pronostic devient bien plus sombre. Du côté flamand, 150% des médecins seront remplacés. Malgré ces chiffres, un cadastre dynamique de l’offre médicale (pouvant nous donner des indicateurs précis des besoins de la population) n’est toujours pas disponible, bien qu’amplement nécessaire.

Troisièmement, une sélection à l’entrée est la plus mauvaise méthode de sélection ; certes corrélée à 70% avec la réussite au bout de la première dans la plupart des études internationales, elle ne contribue en rien à la formation d’un « bon médecin ».

A cause de cette complexité, le dossier INAMI est devenu incompréhensible. De plus, chaque « stakeholder » mettant en avant un point particulier de la problématique, ou un contraste avec une idéologie politique bien déterminée, il existe actuellement un manque de solutions concrètes à ce problème. Cette situation est compliquée par l’approche des élections fédérales de mai 2019.

Tout politique devrait néanmoins tenir compte de deux échéances très différentes.

La première : il faut urgemment sauver les étudiants en cours de cursus, surtout les étudiants actuellement en première, pour lesquels une sélection en fin de dernière année se dessine, ainsi que créer un cadre régulé pour la prochaine cohorte 2019. Il faut à tout prix éviter la sélection en fin de dernière année, qui serait catastrophique. Une concertation est donc urgemment nécessaire entre les acteurs compétents.

La deuxième : résoudre le problème de la pénurie. Cette deuxième échéance, certes présente déjà à l’heure actuelle mais s’aggravant au moyen et long terme, nécessite pour sa résolution un courage politique sans précédents. Dans un monde idéal, une sélection serait injustifiée tant qu’un cadastre dynamique n’est pas en place fonctionnellement.

Le dossier INAMI a été problématique pendant trop longtemps et des solutions urgentes sont nécessaires : néanmoins dans le contexte politique et économique actuel, nous ne sommes pas prêts d’avoir fini d’en parler.