Sur les 18,3 millions d’euros de facturations indues, décelées par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’Inami, une partie provient de l’utilisation de codes de nomenclature plus « avantageux ».

« Lorsqu’il y a plusieurs codes de nomenclature pour des actes médicaux, certains prestataires choisissent le code le plus cher. L’upcoding est un sport généralisé », constate Benoît Collin, administrateur général de l’Inami. « Il est donc important de disposer de codes qui sont univoques. Ce n’est pas toujours le cas actuellement. Nous essayons, via la réforme de la nomenclature, de rendre ces codes plus lisibles. Une règle doit être claire. En plus, il faut aussi que son application soit contrôlable. »

Plus de la moitié des montants facturés indûment sont dus à des erreurs administratives, des fautes dans le processus de facturation ou à une mauvaise interprétation de la réglementation. Le rapport annuel du SECM révèle, par exemple, que durant la période 2019 à 2021, 12 centres hospitaliers ont dépassé le quota de forfaits remboursables pour les PET Scan. 4,1 millions d’euros ont été indûment facturés. « Tous les centres ont remboursé volontairement et intégralement les facturations indues », précise Erik Rossignol, responsable communication du SECM.

Un double vol

À côté de l’upcoding, la facturation frauduleuse – qui a atteint 8 millions d’euros en 2023 – concerne le plus souvent des prestations non réalisées. « Un pharmacien a fraudé à hauteur de 850.000 euros en créant des faux codes pour 1.500 boîtes de 13 médicaments différents », explique le Dr Philip Tavernier, médecin directeur général du SECM. « Il a été condamné à un remboursement volontaire des 850.000 euros avec une amende s’élevant à 50 % de la fraude (450.000 euros) et à un sursis de 3 ans pendant lequel son activité est contrôlée au risque, en cas de nouvelles infractions, de devoir payer une amende de 100 %. »

Le Dr Tavernier insiste sur la nécessité de prévenir les comportements frauduleux. « Il est important de bien identifier la fraude pour éviter la récidive. La fraude dans les soins de santé est un double vol. C’est une utilisation illicite de l’argent des contribuables et, en plus, elle prive les patients du budget dont ils ont besoin pour être soignés. »

À ceux qui se demandent si l’activité du SECM est rentable (11,7 millions remboursés volontairement en 2023 sur 18 millions), le Dr Tavernier répond que « chaque inspecteur du SECM génère 2,7 fois plus que ce qu’il coûte ». Il ajoute qu’« il est de plus en plus difficile d’identifier les fraudes », qu’« il est important de se rendre sur le terrain » et que certains prestataires de soins « ne se privent pas de faire appel à de bons avocats pour défendre leurs intérêts ».

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