Les premiers contours de la consultation ACA (actes de consultation et actes assimilés) se dessinent. Cette consultation ACA implique un nouveau mode de rémunération de la consultation médicale, dans le cadre de la réforme de la nomenclature. Elle s’appuie sur les travaux préparatoires d’un groupe de travail du GBS qui s’inspire de la méthode de travail de l’American Medical Association. Mais bien entendu, tout ceci devra encore être discuté à la médico-mut dans une étape ultérieure.

Le principe de la nouvelle rémunération est le suivant: d’une part, une gradation est intégrée dans la valeur d’une consultation (complétée par la possibilité de télécontacts); d’autre part, la consultation valorisera également les interventions nécessaires lors de l’admission et du séjour hospitalier. Un exercice extrêmement délicat avec pas mal de nouveautés à prendre en compte dans les calculs telles que:

• Planification de l’admission et de la sortie en fonction de l’intensité de l’effort;
• Consigner la supervision quotidienne de tous les contacts personnels. Tout médecin hospitalier qui suit son patient quotidiennement, établit des prescriptions et prend des notes, doit également être rémunéré pour cela;
• Apport d’un spécialiste appelé en consultation (estimation en fonction de la spécialité);
• Après la sortie de l’hôpital, élaboration éventuelle d’une feuille de route à long terme;
• Mettre davantage l’accent sur le travail d’équipe étendu et sur les efforts qu’il requiert;
• Intégrer les activités extra-muros des spécialistes;
• Valoriser le rôle du responsable médical (leadership clinique).

Comment inclure objectivement cette liste de facteurs? Le groupe de travail utilise une grille, une feuille Excel, pour estimer tout ce qui est pondéré. Celle-ci contient, dans les lignes horizontales, les différents contacts orientés patient et, dans les lignes verticales, le temps/la complexité et la valeur relative RVU (relative value unit). En outre, la grille contient le ratio du pourcentage estimé d’une prestation de consultation donnée par rapport à l’activité professionnelle totale, ainsi que les contacts courts/longs avec les patients.

Ce travail préparatoire est en cours depuis un certain temps et a été affiné à la fin du mois de septembre . Entre-temps, les associations professionnelles ont envoyé des grilles déjà soigneusement remplies après consultation des pairs. Quelques associations professionnelles ont demandé un délai supplémentaire afin de donner une image aussi fidèle que possible des activités quotidiennes dans la spécialité concernée, grâce à une large concertation. En effet, il n’est pas facile de se lancer dans cet exercice car il faut d’abord chercher pour établir des moyennes. Quoi qu’il en soit, c’est la durée de la consultation qui pèse le plus lourd dans les valorisations. Mais au-delà, il y a la variabilité et la fréquence.

Variabilité
En effet, au sein d’une même spécialité, il existe parfois une grande variabilité dans l’estimation de certaines parties de l’ACA liées à une expertise spécifique. Pensons à certains neurologues qui réalisent plus de consultations au sein d’un service alors que d’autres neurologues sont davantage concentrés sur des prestations techniques. Ou encore en gynécologie, où le profil diffère selon qu’il s’agisse de gynécologues et oncologues plus orientés chirurgie ou de médecins spécialisés en obstétrique. L’objectif est de cristalliser progressivement les grandes lignes.

Fréquence
En outre, la fréquence des consultations constitue un «gamechanger». En général, les spécialités chirurgicales ont tendance à avoir des consultations plutôt courtes. Dans les spécialités de médecine interne ou de médecine physique, les consultations durent au moins une demi-heure. La fréquence relative des durées (complexité) par spécialité concernée est donnée ici, en tenant compte du biais susmentionné.

Rapportées à l’activité professionnelle totale, il existe également des différences considérables. Les spécialités chirurgicales arrivent ainsi à une fréquence de consultation comprise entre 20 et 30%, alors que les spécialités de médecine interne, par exemple, y réalisent plus de 50% de leur activité professionnelle quotidienne.

La pédiatrie, en particulier, présente des variations fluctuantes dans la fréquence des consultations complexes de longue durée (notamment en pédiatrie spécialisée).

Budget supplémentaire
Dans les conclusions préliminaires, cette question revient souvent: quel est l’intérêt de cet exercice, va-t-on travailler dans le cadre du budget actuel fermé? Il est clair que l’on ne pourra pas améliorer la situation existante dans le cadre d’un budget immuablement fermé. Il faudra donc un budget supplémentaire qui, le cas échéant, sera trouvé dans d’autres domaines des soins de santé. En tout cas, il existe déjà un accord de principe sur la rémunération du médecin chef de service.

Et qu’en est-il de la téléconsultation? Il y a encore du travail à faire dans ce domaine: les conditions doivent d’abord être précisées via une concertation, même si plusieurs spécialités insistent sur le fait que cela se fait rapidement. Elle semble porter ses fruits, notamment pour faciliter le suivi des patients.

Il en va de même pour la concertation interdisciplinaire autour du cas individuel du patient, dont les règles d’application doivent encore être définies.

La question d’une éventuelle discrimination à l’égard des médecins extra-muros est traitée de la manière suivante: il ne peut y avoir de différence dans la valorisation d’une même consultation de même durée entre une consultation intra-muros et une consultation extra-muros. Toutefois, il existe des activités spécifiques qui sont valorisées davantage dans les soins intra-muros: la planification de l’admission à l’hôpital, le suivi des patients à l’hôpital, les consultations au chevet du patient et les concertations multidisciplinaires.

Cette réforme ne doit pas tout chambouler, nous revient-il également. Il vaut mieux continuer à respecter certaines réglementations qui fonctionnent très bien avec des conventions Inami.