Le NICE (National Institute for Health and Care Excellence), organisme public non ministériel dépendant du ministère de la Santé du Royaume-Uni a pour objectif de publier des lignes directrices dans plusieurs domaines de la santé, dont la pratique clinique. Il était donc logique qu’il se penche sur la prise en charge du COVID-19 au domicile. Ligne directrice n’est cependant pas procédure à suivre dans tous les cas, précisent-ils…, car il faut tenir compte des circonstances individuelles. Quatre symptômes (toux, température, dyspnée et delirium et agitation) et la situation particulière de la fin de vie ont retenu leur attention (1).
Communiquer avec le patient est la première étape importante de ces lignes directrices, car il faut pouvoir expliquer les symptômes possibles et probables du COVID-19, leur évolution habituelle et leurs implications, la manière de les prendre en charge et le plan de conduite sur lequel on se basera. Le NICE insiste aussi sur les précautions à prendre par le professionnel de santé en insistant sur l’intérêt de la télémédecine.
Sur le plan symptomatique, il rappelle que tous n’auront pas le COVID-19, que la population âgée et les patients avec comorbidités sont plus à risque et qu’il ne faut pas attendre pour hospitaliser en cas d’aggravation des symptômes.
Toux et température
Concernant la toux, le NICE rappelle l’intérêt de ne pas rester couché de manière prolongée, de se relever pour tousser, et conseille, du moins au début, de se contenter d’une cuillerée de miel pour la soulager. Lorsque la toux devient gênante, la codéine est le traitement de premier choix, à la dose de 15 à 30mg/4 heures, à raison de 4 doses/24 heures au maximum, à augmenter si nécessaire jusque 60mg/4 heures (maximum 4 doses). Le deuxième choix est le sulfate de morphine à raison de 2,5mg-5mg/4 heures (que l’on peut augmenter jusque 5-10mg/4 heures), des doses qu’il faudra augmenter d’un tiers si le patient est déjà sous opioïdes. La prescription concomitante d’un laxatif est toujours utile.
En cas de température (qui se présente la plupart du temps 5 jours après l’infection), il est important de s’hydrater régulièrement. Le paracétamol reste le traitement de choix, à la dose de 0,5g – 1g/4-6 heures, avec un maximum de 4g/jour chez l’adulte et à posologie adaptée chez l’enfant de < 8 ans. Le paracétamol ne doit cependant être pris qu’en cas d’inconfort lié à la température tandis que les AINS ne sont pas conseillés.
Dyspnée
La dyspnée est un symptôme difficile à supporter, raison pour laquelle le NICE conseille de mettre en place avant toute chose des conditions qui permettent de gérer l’anxiété: proposer des opioïdes ou des benzodiazépines, place le patient dans une chambre calme, l’inciter à utiliser des techniques de relaxation et à pratiquer des exercices respiratoires (inhaler par le nez, expirer lèvres pincées 4-6 secondes), changer régulièrement le positionnement du corps, améliorer la circulation d’air dans la pièce. Lorsqu’il est disponible, de l’oxygène peut être administré, à condition d’améliorer la dyspnée. Enfin, il faut traiter la pneumonie lorsqu’elle est présente (d’autres recommandations ont été éditées)(2) et traiter l’œdème pulmonaire sans tarder.
Fin de vie
En fin de vie, la prise en charge de la dyspnée sera différente selon que les patients sont naïfs ou non d’opioïdes. Dans le premier cas, on leur proposera du sulfate de morphine à raison de 2,5mg-5mg toutes les 2-4 heures, ou la forme retard à 5mg deux fois par jour, avec un maximum de 30mg/jour, doses qui peuvent être doublées si les patients étaient déjà sous opioïdes.
Lorsque les patients sont incapables de déglutir, on proposera le sulfate de morphine par voie sous-cutanée à raison de 1-2mg toutes les 2-4 heures, voire en infusion sous-cutanée, sans oublier de les aider avec des antiémétiques, des patchs de morphine et les mesures non-pharmacologiques de prise en charge de la dyspnée. Enfin, on n’oubliera pas le midazolam ou les benzodiazépines lorsque nécessaire.
L’agitation et le delirium sont d’autres symptômes de la fin de vie. Ils peuvent être pris en charge en communiquant au maximum avec le patient pour lui permettre de se réorienter: se présenter, dire qui l’on est, ce que l’on fait, éclairer la chambre suffisamment pour assurer des repères visuels, prendre en charge l’anxiété et traiter les causes réversibles de désorientation (hypoxie, rétention urinaire, constipation). Des benzodiazépines seront proposées aux patients qui peuvent déglutir (et le midazolam pour ceux qui ne peuvent pas) et de l’halopéridol ou la lévopromazine en cas de difficultés de déglutition seront proposés en cas de delirium.
Enfin, last but not least, le NICE recommande fermement de toujours anticiper en fonction des événements, en particulier pour les traitements à proposer.
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