Faut-il remplacer l’actuel système de financement des hôpitaux reposant sur un budget fermé par un système à budget ouvert, dans lequel l’hôpital recevrait un forfait pour chaque admission liée à une pathologie spécifique ou à un APR-DRG? Le KCE présente dans un rapport les mécanismes utilisés à cette fin à l’étranger. Il a également consulté des experts belges sur leur faisabilité et sur la meilleure façon de contrôler un budget ouvert.

Dans ce rapport, le centre fédéral pose d’emblée le diagnostic : l’actuel système de financement dual (budget fermé via le budget des moyens financiers ou BMF et budget ouvert pour les prestations médicales) incite à la surproduction, mais aussi à demander des rétrocessions élevées aux médecins, qui les répercutent à leur tour sur les patients sous la forme de suppléments.

Dans un système forfaitaire, basé sur un budget ouvert, le budget de chaque hôpital augmente en principe avec le nombre d’admissions. «Si le financement repose sur un budget ouvert, il est important d’examiner également l’impact sur le budget national des hôpitaux. Le nouveau système comporte en effet un risque de dépassement du budget national si les admissions sont finalement plus nombreuses que prévu. Il est donc nécessaire de réfléchir à l’introduction de mécanismes pour garder le budget sous contrôle. »

3 mécanismes de contrôle
Comment cela se fait-il à l’étranger ? Les pays étudiés par le KCE - l’Allemagne, l’Estonie, la France, la Hongrie et l’Italie - appliquent trois types de mécanismes de contrôle : une limite budgétaire stricte assortie d’une réduction des tarifs (France), un plafonnement du volume (Italie-Lombardie) et enfin un plafonnement des prix en fonction du volume d’activité (Allemagne, Hongrie et Estonie). Ces mécanismes sont appliqués à différents niveaux.

-       Réduction des tarifs : lorsque la limite du budget national est dépassée, le tarif par DRG est réduit (de manière linéaire) l’année suivante, de façon à rester dans les limites du budget.

-       Plafonnement du volume : le nombre d’admissions à l’hôpital est soumis à une limite prédéterminée. Pour chaque admission ou traitement jusqu’à cette limite, les hôpitaux touchent le tarif DRG complet (100 %). Une fois ce seuil dépassé, ils ne sont plus rémunérés. Ce système permet de limiter le nombre d’admissions à l’hôpital au cours de la période sur laquelle porte le budget.

-       Plafonnement des prix en fonction du volume : ce modèle hybride combine des aspects de la réduction des tarifs et du plafonnement du volume. Une fois qu’un certain seuil d’admissions est atteint, les hôpitaux touchent un forfait progressivement de plus en plus faible pour chaque admission supplémentaire. Pour les soins ne dépassant pas le seuil, ils reçoivent le tarif complet. Dans ce système, les hôpitaux continuent à toucher un financement lorsque le plafond fixé est dépassé, mais le montant qu’ils reçoivent diminue de manière contrôlée.

« Chacun de ces mécanismes peut être appliqué à différents niveaux : celui du pays, de la région, du réseau hospitalier, d’un hôpital individuel ou d’une spécialité », précise le KCE.

Avantages et inconvénients
Les chercheurs ont consulté un certain nombre d’experts belges sur la faisabilité de tels mécanismes de contrôle dans le cadre du passage à un financement par admission basé sur les DRG en Belgique, et sur les conditions qui devraient être remplies préalablement à leur mise en œuvre.

« Bien que plusieurs inconvénients aient été identifiés pour chaque système, les experts interrogés semblent globalement partisans d’un plafonnement des prix en fonction du volume », avance le KCE. « Leur argument est que ce système permet de maîtriser le macro-budget sans restreindre radicalement l’accès aux soins pour les patients. Un système de réduction tarifaire entraînerait une plus grande déconnexion entre les tarifs et les coûts, tandis qu’un plafonnement du volume risque davantage de compromettre l’accessibilité des soins. »

Et le KCE de souligner que si le choix se porte sur un mécanisme de contrôle de type plafonnement des prix en fonction du volume, un certain nombre de conditions préalables devront être remplies : la norme de volume devra tenir compte des besoins en soins attendus, un champ d’application (national, régional, réseau, hôpital) devra être défini, une éventuelle manipulation du codage à des fins financières par les hôpitaux devra être surveillée de près et sanctionnée le cas échéant, et des ressources suffisantes devront être prévues pour la collecte et l’analyse des données, le calcul des volumes, les mises à jour et les audits.

> Lire le rapport du KCE