Le Service d’Évaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) de l’Inami a publié récemment son rapport annuel 2020. Si les généralistes s’en sortent globalement avec une évaluation plutôt favorable en comparaison avec les infirmiers à domicile, le système eFact pose tout de même quelques questions aux services d’inspection. La majorité des omnipraticiens avaient toutefois des arguments plausibles à avancer pour expliquer la flambée des montants facturés par voie électronique.

L’impact des visites de contrôle, évaluations et actions de sensibilisation à une facturation correcte et aux soins efficients du SECM s’est élevé à plus de 30 millions d’euros en 2020, souligne le Dr Philippe Tavernier, big boss du service. Le SECM a reçu l’an dernier pas moins de 1.187 notifications externes, auxquelles se sont ajoutées 57 analyses de risques internes portant sur un budget de la santé total d’environ 30 milliards.

Covid

Le SECM aussi a vu ses activités affectées par la crise du coronavirus. «Nous n’avons par exemple pas interrogé les prestataires impliqués dans la prise en charge des patients Covid (p.ex. services des soins intensifs, de pneumologie ou des maladies infectieuses des hôpitaux, médecins de famille, etc.). Nous avons par ailleurs mis en place de nombreuses mesures de protection pour nos collaborateurs, pour les prestataires concernés et pour les assurés.»

En médecine générale, le SECM a été frappé par la prescription régulière voire routinière des tests «chaînes légères» et «troponines», alors qu’il s’agit d’examens spécialisés qui n’ont qu’une place limitée dans ce contexte de première ligne.

eFact

Le SECM a également été interpelé par la flambée des montants facturés en médecine générale entre 2017 et 2018 (+9,9 %, soit 75,3 millions, alors que la moyenne n’était que de 3,3 % ou 30 millions sur base annuelle entre 2008 et 2017) – une croissance disproportionnée qu’il attribue en premier lieu à l’utilisation du circuit électronique (eFact), «qui accélère le flux de facturation, permet d’optimaliser celle-ci, mais facilite aussi la facturation non règlementaire de certains actes dans le dossier-patient».

Une action de sensibilisation a donc été organisée en janvier 2020, sous la forme d’un courrier adressé aux 38 médecins de famille qui avaient facturé les montants les plus importants en tiers-payant – principalement via eFact – et chez qui le nombre moyen de prestations par patient avait connu une nette augmentation entre 2017 et 2018.

L’équipe du SECM a demandé explicitement à ces prestataires si les codes de 101032-101076 qu’ils avaient utilisés correspondaient effectivement à des consultations au cabinet plutôt qu’à des actions limitées au dossier médical. Dans les cas où la facturation n’était pas correcte, les intéressés ont été priés de la régulariser endéans les deux mois.

Dans le cadre d’une seconde action de sensibilisation, au mois d’août 2020, un courrier a été adressé cette fois à 146 généralistes, qui faisaient partie des 150 médecins responsables à eux seuls, en 2019, de 10% des dépenses relatives à 8 codes de nomenclature correspondant à un contact-patient. Là aussi, les prestataires concernés ont été appelés à justifier l’évolution de leur facturation depuis l’introduction du système eFact.

Des arguments plausibles ?

«Peu de dispensateurs ont reconnu avoir facturé des prestations de façon non règlementaire», commente le SECM. Un certain nombre d’entre eux ont ainsi expliqué avoir facturé des prestations qu’ils réalisaient jusque-là à titre gracieux (p.ex. une facturation pour chaque membre de la famille ayant consulté lors de la même visite plutôt qu’une seule pour toute la visite) – une évolution rendue possible par la facilité d’eFact.

D’autres ont expliqué qu’ils avaient repris la patientèle d’un confrère ou qu’un stagiaire avait également facturé avec leur numéro de tiers-payant.

«En parallèle avec nos actions de sensibilisation, nous avons fait part des conclusions de notre étude nationale à tous les médecins généralistes et les avons informés des directives EBM, en leur demandant d’y être attentifs dans le futur», précisent encore les services d’inspection.