Le calcul des montants forfaitaires alloués aux maisons médicales devrait davantage tenir compte des caractéristiques de leurs patients et de leur mode de pratique. Face à ce constat, l’INAMI a chargé le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) d’élaborer une nouvelle méthode de calcul. La collecte de données constitue ainsi la première étape vers un modèle de financement plus équitable.
Les médecins généralistes en Belgique disposent actuellement de trois modèles de financement. La majorité d’entre eux (environ 80 %) sont rémunérés principalement à la prestation. Un second groupe, en croissance (actuellement 8 %), opte pour un montant forfaitaire par patient, versé par la mutualité. Ces praticiens travaillent au sein de « maisons médicales au forfait », structures employant également des infirmier(e)s et/ou des kinésithérapeutes. Le nombre de ces maisons médicales a presque doublé en dix ans, passant de 130 en 2012 à 248 en 2023. Le troisième modèle, appelé « New Deal », combine un paiement à la prestation réduit et un montant fixe par patient. Lancé en avril 2024 sous forme de projets pilotes, ce modèle sera évalué après trois ans.
Dans le second modèle, les maisons médicales sont financées à partir d’un budget national fermé, réparti en fonction de la lourdeur des soins des patients inscrits, pour refléter la charge de travail.
Limites du modèle actuel et nécessité de réforme
Le mode de calcul actuel se base sur les données des patients du modèle à la prestation. Toutefois, les maisons médicales soulignent que leur approche des soins diffère, rendant les paramètres de risque et leur pondération inadaptés à leur situation spécifique. Par exemple, des facteurs tels qu'une maîtrise limitée de la langue ou une privation matérielle et sociale ne sont pas pris en compte. De plus, les maisons médicales investissent davantage de temps dans la prévention.
L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) a mandaté le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) pour développer un nouveau modèle statistique. L’évaluation du budget national des maisons médicales sortait toutefois du cadre de cette étude.
Étude du KCE et recommandations
Le KCE a étudié les modèles de rémunération similaires en Europe et a consulté divers acteurs, dont les maisons médicales, les organismes assureurs et l’INAMI, pour évaluer la faisabilité d’un nouveau modèle basé sur des données fournies directement par les maisons médicales. Il est apparu que certaines données nécessaires étaient absentes ou non uniformément enregistrées.
Dans cette étude, le KCE a identifié que les informations sur la charge de travail et les diagnostics (codes ICPC-2) faisaient défaut. Les acteurs consultés ont également souligné que la charge de travail ne se limitait pas aux contacts-patients, mais incluait aussi des tâches comme les concertations d’équipe. Il est crucial que les maisons médicales qui réduisent leur nombre de contacts-patients grâce à la prévention ne soient pas pénalisées.
Mise en œuvre et perspectives
Le KCE recommande la mise en place d’une étude pilote avec un échantillon volontaire de maisons médicales pour évaluer la faisabilité d’un enregistrement et d’une extraction uniformes des données. Un groupe technique, incluant des représentants de l’INAMI, des maisons médicales, des assureurs, des développeurs de logiciels médicaux et du KCE, devrait déterminer les données à collecter pour cette étude.
L’objectif final est de développer un nouveau modèle de calcul des forfaits, basé sur des données collectées de manière uniforme, prenant en compte tous les paramètres de risque dans toutes les maisons médicales. Cette réforme vise à offrir un financement plus équitable et mieux adapté aux spécificités des maisons médicales, renforçant ainsi l’efficacité et l’équité des soins primaires en Belgique.
