Le 1er octobre 2024 marque le début d’une nouvelle obligation pour les médecins : la transmission des montants facturés aux patients pour certaines prestations non remboursables devra désormais être intégrée à la facturation électronique. Le GBO, dans son dernier Flash-Info  rappelle les modalités et les codes spécifiques à utiliser pour répondre à ces nouvelles exigences. Ce changement concerne tous les médecins, conventionnés ou non, qui seront désormais tenus d’indiquer les montants facturés lors de l’utilisation des plateformes eAttest ou eFact.

Ce dispositif vise avant tout à permettre aux mutuelles et à l’INAMI d’obtenir une vision claire des coûts réellement supportés par les patients pour des soins non couverts par l’assurance obligatoire. L’objectif ultime est de garantir une meilleure accessibilité aux soins pour tous, en s’assurant que les tarifs pratiqués ne deviennent pas un obstacle financier pour la population. L’évaluation des données collectées permettra aux organismes assureurs de mesurer la charge que représentent ces prestations non remboursables pour les assurés et d'ajuster, si nécessaire, leurs politiques en conséquence.

Jusqu’ici, seuls les médecins partiellement ou non conventionnés étaient soumis à l’obligation de transmettre les suppléments d’honoraires via des plateformes électroniques, une première étape introduite dès septembre 2023. Mais à partir du 1er octobre 2024, cette obligation s’étend à l’ensemble des médecins, peu importe leur statut de conventionnement, dans le cadre de la nouvelle phase de transparence.

Les modalités à respecter

Pour les médecins partiellement ou non conventionnés, la première phase de transparence avait permis d’indiquer les montants des suppléments demandés pour les prestations ambulatoires remboursées par l’assurance obligatoire. Dès ce 1er octobre, ils auront la possibilité d’ajouter des précisions via des pseudo-codes indiquant la nature des suppléments demandés. Parmi ces codes, on retrouve 

• 384075 pour un effort professionnel supplémentaire ;
• 384090 pour les coûts directement liés à la prestation (matériel, désinfection) ;
• 384112 pour des coûts indirects (frais de locaux, personnel) ;
• 384134 pour un supplément sans aucune précision.

Bien que cette communication reste facultative pour ces médecins, elle incarne l’objectif de transparence prôné par les mutuelles.

Pour tous les médecins : la transmission des prestations non remboursables

La nouveauté principale de cette seconde phase réside dans l’obligation, pour tous les médecins, de déclarer les montants facturés pour des prestations ambulatoires non remboursables. Elle démare ce 1er octobre sous réserve que les pseudo-codes prévus à cet effet soient disponibles dans les logiciels. Trois catégories de prestations ont été définies, chacune associée à un pseudo-code spécifique :

• 384215 pour les prestations de la nomenclature mais hors conditions de remboursement. Vous devrez indiquer :
• • le montant dû par le patient pour une prestation remboursable mais pour laquelle les conditions de remboursement ne sont pas remplies (ex. : critère d’âge prévu dans la règle d’application).
  • comme prestation relative : le code de nomenclature qui serait normalement attesté si les conditions de remboursement étaient remplies (si plusieurs codes sont possibles, vous pouvez choisir celui que vous souhaitez).

• 384230 pour les prestations hors nomenclature. Dans le champ de texte libre prévu à cet effet, vous pourrez ajouter une description de la prestation ou le code de la nomenclature d’une prestation similaire existante. 
• Pour le matériel, la technique ou les instruments, qui ne sont ni compris dans l’honoraire de la prestation remboursable ni remboursés autrement par l’assurance soins de santé, vous devrez :
  • indiquer un ou plusieurs pseudo-code(s) :
    • 384156 pour le coût du matériel. Il s’agit ici principalement de sets stériles, de petit matériel de suture (de plus en plus souvent du matériel jetable), de fils de suture, d’hémostatiques, … Ex. : nouveau matériel utilisé au cours d’une prestation et pour lequel aucun remboursement n’est prévu.
    • 384171 pour le coût de l’anesthésie. Il s’agit ici des coûts liés à l’anesthésie topique locale dans laquelle aucun médecin spécialiste en anesthésie n’intervient, ainsi que de certains produits utilisés pour l’anesthésie. Ex. : nouvelle façon de délivrer un produit pour anesthésie pour lequel un surcoût doit être payé.
    • 384193 pour le coût du processing de la prestation. Il s’agit des coûts de désinfection et stérilisation du matériel, des scopes et des accessoires. Ex. : un désinfectant plus cher arrivé sur le marché pour lequel aucune approbation de remboursement n’est prévue.
  • ajoutez une description dans le champ de texte libre prévu à cet effet.
  • comme prestation relative, indiquez le code de nomenclature de la prestation remboursable pour laquelle le matériel, la technique ou les instruments sont facturés.

Ainsi, lorsque des prestations ne sont pas couvertes par l’assurance obligatoire, les médecins devront préciser à quelle catégorie elles appartiennent en utilisant ces pseudo-codes. Le but est d’offrir aux mutuelles une image complète des coûts auxquels sont confrontés les patients.

La question des examens non reconnus

Un autre point soulevé par cette réforme concerne certains examens courants réalisés par des généralistes, mais non repris dans la nomenclature, tels que le MAPA (Holter tensionnel), la dermatoscopie, l'apnée du sommeil, ou l’échographie clinique. Ces actes, malgré leur valeur ajoutée médicale, ne sont pas remboursés, obligeant parfois les médecins conventionnés à se déconventionner pour couvrir les frais engendrés par l’achat d’équipements coûteux ou la formation.

Le GBO/Cartel a, lors de la réunion de la médico-mut du 27 septembre 2024, plaidé pour que ces actes puissent être valorisés à l’avenir via le pseudo-code 384215, même pour les médecins conventionnés, dans l’attente d’une réforme de la nomenclature. Cela permettrait aux médecins de facturer ces prestations en supplément, sous certaines conditions. Précision importante : les prestations reprises dans la nomenclature mais valorisées à 0 € ne pourront pas faire l’objet de suppléments pour les médecins conventionnés.

Facturation électronique obligatoire dès septembre 2025

Enfin, la facturation électronique deviendra une obligation pour tous les médecins à partir de septembre 2025. À cette date, la facturation papier ne sera plus permise que dans des cas exceptionnels, tels que des problèmes techniques ou des situations de force majeure, ou pour les médecins ayant atteint l’âge de 67 ans avant janvier 2023.

> Plus d'infos : Facturation électronique et informations à transmettre aux mutualités pour davantage de transparence (INAMI, mis en ligne le 18/09/24)

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