Le dispositif Asalée, en France, conduit à un partage de tâches négocié entre MG et infirmières spécialisées, en intensifiant la dimension éducative de la prise en charge du chronique. Une récente recherche sociologique, nourrie par des entretiens individuels conduits entre 2015 et 2017, cerne le ressenti de participants à cette expérience qui réinvente les identités professionnelles et les pratiques en soins primaires.
Le dispositif expérimental «Asalée» (pour action de santé libérale en équipe) est né en Poitou-Charentes en 2004 puis a été étendu à partir de 2012 au territoire français. Il repose sur une collaboration entre MG et infirmières en santé publique (salariées par la structure Asalée) auxquelles les premiers délèguent des tâches dans le dépistage et le suivi de maladies chroniques (diabète, BPCO, risque cardio-vasculaire…) et l’éducation thérapeutique de la patientèle. Des chercheurs de l’Institut français de recherche et documentation en économie de la santé se sont intéressés à l’évolution des pratiques que le modèle, souvent considéré comme un laboratoire, suscite, et à la façon dont ses acteurs le vivent.
Les auteurs ont noté que chaque infirmière Asalée, qui travaille avec un ou plusieurs MG membre(s) d’un cabinet adhérant au dispositif(*), invente un nouveau travail articulé avec celui du/des médecins. Souvent, les patients se voient proposer une consultation avec elle, sur le lieu d’exercice du médecin, durant laquelle elle fait de l’éducation thérapeutique et les accompagne dans la définition de leur projet de santé. Elle pose aussi des actes dérogatoires prévus par les protocoles de coopération (des biologies, fonds d’œil, ECG, examens des pieds…). Elle peut également, hors de la présence des patients, assurer une gestion de la patientèle à partir des dossiers informatisés, en repérant les risques et créant des alertes par exemple, pour encourager le dépistage. Des temps d’échanges sont prévus, entre elle et le MG. Ces binômes qui se forment, par ajustements progressifs, sont particuliers. «Il n’y a pas deux ‘couples Asalée’ les mêmes», a résumé un participant.
Les chercheurs ont relevé chez les infirmières interviewées le sentiment d’un défi à relever (la mise en œuvre de l’éducation thérapeutique est une fonction neuve pour elles aussi, même si elles y ont été préparées), d’une confiance à conquérir, de la part du médecin mais aussi des patients, qui se demandent vers qui on les «détourne» et pourquoi. Un MG interviewé évoque pour sa part la difficulté d’accepter de passer d’une posture haute à une attitude de collaboration, de la verticalité à la transversalité. Il recommande d’accompagner ses pairs dans ce changement, habitués qu’ils sont, dit-il, à avoir été les seuls décideurs.
L’infirmière est dépeinte comme le moteur de la formule, mais le succès du binôme relève fortement de l’implication des médecins, indique encore l’étude. Certains MG semblent rester sur la défensive, adressent peu de patients, ne recourent pas trop aux protocoles… Mais ceux qui jouent le jeu de la collaboration étroite estiment en retirer plus de confort d’exercice, de qualité et de sécurité, gagner en disponibilité d’esprit, pouvoir se recentrer sur certaines activités.
Nous reviendrons sur le dispositif et les leçons tirées de cette étude qualitative dans une prochaine édition de Medi-Sphère.
(*) fin 2017, le dispositif incluait plus de 500 infirmières représentant 267 ETP, qui officient avec quasi 2.000 MG répartis dans 750 cabinets
