L’INAMI (SdSS, SECM, SCA) a établi au sein de la Commission anti-fraude (CAFC) un nouveau plan d’action en matière de contrôle des soins de santé avec les O.A./CIN/AIM et le SPF Santé public. Le plan d’action s’étend sur trois ans
(2024-2026). Il a été approuvé ce lundi matin au Conseil général de l'Inami. 5 objectifs stratégiques ont été définis dans le cadre de l'utilisation optimale des ressources disponibles dans le secteur des soinsde santé. 

Tout comme l’appropriate care, le contrôle des soins de santé s’inscrit dans le cadre de la mission légale  et des fondamentaux de la mission de l’INAMI, visant à utiliser de la meilleure façon possible les moyens  disponibles pour les soins de santé. Le contrôle est en effet un maillon essentiel de la durabilité du système  des soins de santé en Belgique. Ce plan d’action contribue ainsi très concrètement à des points d’attention  transversaux, tels que l’implication et la responsabilisation de tous les acteurs.  

Ce plan d'action se concentre sur cinq objectifs stratégiques, chacun contribuant à une meilleure gouvernance et à une utilisation plus efficace des ressources.

1. Prévention structurelle des erreurs et fraudes : L'INAMI souligne l'importance de la prévention des erreurs administratives, abus et fraudes dès leur origine. Mieux vaut prévenir que récupérer. Ce qui ne peut pas être attesté selon la réglementation existante  devrait être empêché à la source avant qu'une facture ne soit traitée.  

Ce principe se manifeste à travers l’élaboration d’outils informatiques avancés et la réforme de la nomenclature. Un exemple clé est le développement d'un « tariffication engine », un système visant à prévenir les facturations non conformes.
2. Inspections et contrôles ciblés : L’INAMI met l’accent sur des inspections basées sur des analyses de risques systématiques, ce qui permet une approche plus équitable et efficace dans la détection de la fraude. 

Dans le cadre d'une approche équitable, il est important que la probabilité d'être pris en flagrant  délit soit la même dans chaque domaine des soins de santé. Chaque domaine doit donc faire  l'objet d'une analyse de risques. Les résultats du SECM de l'INAMI montrent que l'impact financier des actions de contrôle basées  sur ses propres analyses de risques est beaucoup plus élevé (75 %) que celui des actions basées  sur des signalements externes (25 %) ;

Un projet de « proof of concept » est prévu en 2024 dans deux domaines spécifiques, soulignant l'importance des données de facturation et des analyses internes pour identifier les risques.  Un des projet sera déployé en médecine spécialisée dans le secteur des soins intensifs, anesthésie, urgences, services d’intervention. Le second projet se passera dans les soins infirmiers et les accouchements .
3. Suivi proactif et mise en oeuvre effective des décisions: Reconnaissant que la plupart des infractions ne sont pas intentionnelles, l'INAMI met en avant l'importance de suivre activement les cas délibérés de fraude. Une communication claire des risques spécifiques et un cadre juridique adapté sont essentiels pour prévenir la récidive. 

 Pour un certain nombre de dispensateurs de soins, il existe un titre judiciaire définitif les sommant à  rembourser sans qu’ils ne le fassent réellement. Ils continuent néanmoins entretemps à facturer à  l'INAMI.

4. Implication et responsabilisation des assurés et des dispensateurs de soins : L'INAMI encourage une meilleure compréhension et responsabilisation des assurés et des fournisseurs de soins. En informant les assurés sur les coûts des prestations facturées en leur nom, ils deviennent plus vigilants et impliqués. Pour les dispensateurs de soins, l'accent est mis sur la transparence et la comparaison des comportements de facturation pour encourager une utilisation plus efficace des ressources. Il est aussi important de les responsabiliser sur le plan de la prescription, entre autres  grâce à des services comme Prescription Support Services.
5. Utilisation efficiente de l’expertise et des moyens d’inspection : L'INAMI cherche à optimiser la collaboration et l'échange d'informations entre les différents acteurs impliqués dans le contrôle des soins de santé. Cela inclut une communication unifiée entre les services d’inspection et une meilleure coordination entre les médecins-conseils et les O.A. (Organismes Assureurs).

En 2024, le budget total des soins de santé s’élèvera à plus de 42 milliards d’euros. Le budget de remboursement des soins de santé se chiffrera à 37,825 milliards d’euros. 

> Découvrir le Plan d'action dans son intégralité