Une chambre des erreurs pour mieux soigner

Le CHU Brugmann tire un premier bilan de cet outil de simulation qui vise à  améliorer la qualité et la sécurité des soins en identifiant des erreurs volontairement glissées dans une scène de soins.

Tendre vers la qualité optimale de soins est la priorité de santé publique des hôpitaux en Belgique. Dans ce contexte, le CHU Brugmann a mis en place « une chambre des erreurs » qui permet « aux participants de visualiser et identifier des erreurs volontairement glissées dans une scène de soins » selon les responsables de l’hôpital. Ils se sont appuyés sur des feedbacks positifs décrits dans la littérature montrant  « l'importance de la formation pour prévenir certains évènements indésirables avec des conséquences potentiellement graves pour le patient. » Concrètement, un scénario avec 19 erreurs (basées sur des événements indésirables réels) a été mis en place avec des fiches de réponses et des explications.

Une première période test avec les managers de soins a eu lieu en novembre 2017 et le projet a été présenté aux cadres infirmiers et paramédicaux en mars 2018. Une participation en duo a été instaurée pour motiver les échanges de pratiques entre services.

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Les premiers résultats ont montré qu’il s’agissait d’un bon exercice qui stimule la vigilance et qui permet d'identifier les points à améliorer dans les unités de soins. Il favorise en outre le partage de connaissances. Au travers des expériences, il permet de remédier à des problèmes que les soignants peuvent rencontrer au quotidien à l’hôpital dans des domaines très différents comme l’ identitovigilance (absence de bracelet et erreur de patient avec un traitement d'un patient a été administré à autre patient), le confort du patient (le perroquet présent mais pas accessible au patient), ou dans l’administration de médicaments notamment.

  • Haute Autorité de Santé, 2012. Guide de bonnes pratiques de la simulation en santé
    GHdC, 2016. Officine des erreurs. Poster SPF Santé Publique

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